Sebbene la plastica antireflusso secondo Nissen rappresenti lo standard di riferimento storico, l'evoluzione della chirurgia laparoscopica ha introdotto diverse varianti tecniche. Questo approfondimento analizza le differenze strutturali, le indicazioni cliniche e i profili di tollerabilità delle principali procedure chirurgiche.

La chirurgia antireflusso si basa sul principio della fundoplicatio: l'utilizzo del fondo gastrico, la parte superiore dello stomaco, per avvolgere l'esofago terminale, creando una valvola artificiale che rinforza il LES. Le tecniche si differenziano in base ai gradi di ampiezza di questo avvolgimento.

Fundoplicatio totale, Nissen / Nissen-Rossetti

La tecnica di Nissen prevede un avvolgimento completo a 360 gradi del fondo gastrico attorno all'esofago.

• Meccanismo: crea una valvola ad altissima competenza pressoria, cioè quella che si oppone maggiormente al reflusso. La variante Nissen-Rossetti si esegue senza la sezione dei vasi gastrici brevi, riducendo i tempi operatori.
• Vantaggi: offre il più alto tasso di controllo del reflusso acido a lungo termine.
• Svantaggi: un avvolgimento troppo serrato può causare disfagia transitoria o persistente, difficoltà a deglutire, e l'impossibilità di eruttare o vomitare, nota come gas-bloat syndrome.

Fundoplicatio parziale posteriore, Toupet

La tecnica di Toupet prevede un avvolgimento parziale posteriore a 270 gradi. Il fondo gastrico viene fatto passare dietro l'esofago e ancorato ai lati di quest'ultimo e ai pilastri diaframmatici.

• Indicazioni: è la tecnica di scelta in presenza di una motilità esofagea alterata o ipovalida alla manometria.
• Vantaggi: presenta un'incidenza significativamente inferiore di disfagia post-operatoria e di sindrome da ritenzione di gas rispetto alla Nissen.

Fundoplicatio parziale anteriore, Dor / Thal

L'avvolgimento è anteriore e varia tra i 90 e i 180 gradi.

Applicazione tipica: viene impiegata raramente come procedura antireflusso primaria per la MRGE idiopatica; trova invece la sua indicazione principale come protezione dopo una miotomia di Heller per il trattamento dell'acalasia esofagea.

Quanto dura l'effetto di un intervento chirurgico antireflusso?

I dati clinici dimostrano che la valvola mantiene la sua efficacia in oltre l'85% dei pazienti a 10-15 anni dall'intervento. Una minima percentuale di pazienti può necessitare della ripresa di bassi dosaggi di IPP nel lungo periodo a causa del fisiologico rilassamento dei tessuti.

Quali sono i tempi di recupero dopo una fundoplicatio laparoscopica?

Il recupero è rapido. Il paziente viene mobilizzato il giorno stesso dell'intervento. Le dimissioni avvengono solitamente in seconda giornata post-operatoria e il ritorno al lavoro d'ufficio avviene entro 7-10 giorni, evitando sforzi fisici intensi per circa un mese.

Cos'è la disfagia post-operatoria ed è normale avvertirla?

Sì, una leggera difficoltà a deglutire i cibi solidi è comune nelle prime 2-4 settimane a causa dell'edema, cioè del gonfiore fisiologico dei tessuti operati. Si risolve spontaneamente seguendo la dieta post-operatoria consigliata dal chirurgo.

Cos'è la Gas-Bloat Syndrome?

È una condizione caratterizzata da meteorismo, tensione addominale e difficoltà a eruttare. È più frequente dopo la tecnica di Nissen a causa dell'ipercompetenza della nuova valvola a 360°. Tende a ridursi progressivamente entro pochi mesi dall'intervento, ma se la tecnica di Nissen è applicata con il criterio short and floppy la sua incidenza diminuisce.

L'intervento chirurgico elimina definitivamente la necessità di assumere farmaci per lo stomaco?

Sì, nella stragrande maggioranza dei casi l'obiettivo primario è la sospensione totale e definitiva degli inibitori di pompa protonica, IPP, e degli antiacidi.

Cosa succede se la motilità del mio esofago è debole?

In questo caso, il chirurgo opterà per una fundoplicatio parziale, tecnica di Toupet a 270°, o per una totale con tecnica short and floppy. Questa scelta garantisce un ottimo effetto antireflusso senza sovraccaricare l'esofago, riducendo quasi a zero il rischio di disfagia.

L'intervento per il reflusso corregge anche l'ernia iatale?

Assolutamente sì. Durante lo stesso intervento si esegue la iatoplastica, ovvero il riavvicinamento e la sutura dei pilastri del diaframma per richiudere il foro allargato e ricollocare lo stomaco nella sua sede naturale in addome.

Ci sono rischi di recidiva dell'ernia o del reflusso?

Il rischio di recidiva è basso, inferiore al 10%, ed è spesso legato a sforzi fisici violenti nel post-operatorio immediato, a vomito ripetuto o a un indice di massa corporea, BMI, molto elevato che aumenta la pressione intra-addominale.

Quali esami sono obbligatori prima di decidere per l'operazione?

È indispensabile eseguire una gastroscopia recente, una pH-impedenziometria delle 24 ore per quantificare il reflusso e, in alcuni casi, una manometria esofagea ad alta risoluzione per studiare i movimenti dell'esofago.

Posso fare l'intervento se soffro di obesità?

In caso di obesità patologica, BMI maggiore di 35, la fundoplicatio standard ha un tasso di fallimento più elevato a causa della forte pressione addominale. In questi casi selezionati, le linee guida internazionali suggeriscono di valutare opzioni alternative come il bypass gastrico, che tratta contemporaneamente l'obesità e il reflusso.