Лапароскопическая хирургия Гастроэзофагеальный рефлюкс Хиатальная грыжа
Врач Бруно Бенини
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Очень часто некоторые основные расстройства пищеварения являются принятыми как «гастрит», но на самом деле ети расстройства связаны с гастроэзофагальным рефлюксом.
Что такое рефлюкс?
Рот связан с желудком длинной трубкой, называемой пищеводом. Эта структура предназначена для прохода пищи в желудок и имеет прочное покрытие, но только от защиты органа от пищи, а не от из-за измененной кислотности. Место перехода пищевода в желудок – однонаправленный клапан, который позволяет прохождению пищи в желудок , но предотвращает возвращению содержимого желудка назад.
Этот клапан называется низким пищеводным сфинктером или LES (низкий сфинктер пищевода или т. н. кардиа). Это не настоящий клапан, а утолщение мышечной стенки самого пищевода.
Бывают случаи, когда клапан не работает и по этому содержимое желудка может попадать обратно в пищевод. Это и есть гастроэзофагеальный рефлюкс. Содержимое желудка в котором повышенная кислотность, или в других случаях является щелочным “обжигает” стенки пищевода, который реагирует в виде сокращений со спазмом. В результате этого появляются такие симптомы как боль и изжога ниже или сразу за грудной клеткой которые отдают в зону сзади между лопаток или немного ниже.
Каковы симптомы?
Наиболее частым является ощущение жжения грудины, которое может достигнуть горла. В некоторых случаях этот симптом может также сопровождаться сильной болью которая приводит пациента в отделение неотложной помощи с убеждением в сердечном приступе. При этом пациент описывает боль, которая пронзает его, как меч от грудины к спине. Так же могут проявится нетипичные симптомы, или симптомы вызваны контактом кислотных паров с дыхательными путями. В таком случае пациент будет жаловаться на раздражающий кашель, особенно ночью, не реагирует на терапию, повторяющийся синусит, охриплость, особенно утром астматические приступы или рецидивирующие инфекции. Также могут присутствовать стоматологические эрозии.
Другим критерием которое однако является бессимптомным – это трансформация части слизистой оболочки, которая приобретает вид оболочки которая покрывает желудок. Эта стимуляция называется пищеводом Барретта и представляет опасность, поскольку способствует возникновению рака изотерического (предракового).
Способы лечения рефлюкса
Изменения рациона питания, диета, потеря веса – уже являются хорошим началом. Во время сна хорошо приподнять подушку, так что б голова была немного выше. За тем вы можете перейти к лекарственной терапии, которая ингибирует (задерживает) желудочную секрецию, или которая образует защитную пленку на слизистой оболочке пищевода.
Это оперируется?
С появлением лапароскопической хирургии, число пациентов , которые решили проблему рефлюкса с помощью хирургии – увеличивается. Во времена, когда для выполнения операции необходимо было прибегнуть к открытию грудной клетки или большим разрезам, количество хирургических вмешательств было гораздо меньше.
В 2014 году научные общества AGA (American Gastroenterology Association), SAGES (Society of The American Gastroenterologic Surgeons), ACG (American College of Gastroenterologist) составили список пациентов которые извлекают выгоду из хирургической процедуры для рефлюкса.
И тогда те пациенты у которых наблюдается:
- Плохой результат от медикаментозной терапии;
- Возвращение симптомов при остановке терапии;
- Если пациент, особенно молодой не хочет подвергаться медицинской терапии и диете, которая длится всю жизнь;
- Когда симптомы являются экстрадизистивой, то есть когда рефлюкс вызывает хронический кашель, астму, рецидивирующий бронхит, синусит, отит, эрозию зубов, сердечные аритмии.
Хирургия способна восстанавливать поврежденный «клапан». Эта операция называется – фундопликация, или операция по Ниссену, и проводится в видеолапороскопии, обычно требующий пребывания в больнице пару дней. Исчезновение симптомов происходит очень быстро, почти сразу. При воссоздании клапана, окружая пищевод дном желудка как если бы это был шарф, механизм будет определятся таким образом, что участок желудка окружающий пищевод будет расширятся во время эпизода рефлюкса, сжимающего и закрывающего действительный клапан.
Если связь между грудной клеткой и брюшной полостью слишком широка из-за наличия грыжи пищеварения, она может бить уменьшена в диаметре, как с использованием швов, так и с помощью небольшой сетки.
Правда ли, что долгосрочная фармакологическая терапия вредна?
Да , в последние годы было подтверждено, что этот класс препаратов , называемых PPI (омепразол, есопразол, пантопразол и т.д.) при постоянном использовании в течении длительного периода времени может облегчить наступление деменции в том числе серьезных заболеваний сердца и стимулировать появление инфекции ,особенно кишечника например от (clostridium difficilis).
Совсем недавно наблюдалось увеличение частоты рака желудка, опять же из-за использования этих лекарств.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Что такое диафрагма? Брюшная и грудная полости отделены друг от друга мышцей под названием диафрагма.
Диафрагма помимо основной функции отделения внутренностей брюшной (желудка, кишечника, селезенки, печени), грудной клетки (легких и сердца) имеет другую важную функцию – участие в дыхании.
Эта мышца, которая имеет форму купола, уменьшается при вдыхании, купол становиться плоским и уменьшается. Благодаря этому процессу достигается увеличения грудной клетки – вдох, и выдох, который происходит из-за релаксации мышц, и воздух который находился в легких выходит на ружу.
Эта мышца имеет отверстие для прохождения пищевода в грудную клетку, что называется пищеводным отверстием.
Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа это смещение желудка в грудную клетку.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это довольно распространенное заболевание. В других случаях грыж, желудок может смещаться в грудную полость, но не целиком. В более редких случаях желудок может тянуть органы, такие как селезенка или толстая кишка.
Причины
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает в следствии увеличения внутрибрюшного давления, которое вызвано запорами, ожирением, хроническим кашлем, беременностью.
Помимо выше перечисленных причин, которые определяют появление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, должны также присутствовать нарушения упругости тканей, чрезмерное растяжение отдельных участков в области диафрагмы, которые поддерживают желудок и живот.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы имеет классификацию, основанною на сдвиги или нет кардии пищевода (кардии).
Тип первый. Скольжение (перемещение в верхнем направлении в сторону средостения кардии).
Тип второй. Параэзофагиальная грыжа (перемещение вверх части желудка, но не кардии).
Третий и четвертый типы – перемещение в грудную клетку части желудка, который также может потянуть за собой часть кишечника и селезенки.
Симптомы
Основным симптомом является гастроэзофагеальный рефлюкс, который проявляется даже в слабой форме грыжи диафрагмы. Но есть грыжа пищевода без намека на рефлюкс.
Когда грыжа начинает приобретать больших размеров, возникают проблемы сжатия органов грудной клетки (сердца, легких).
Симптомы состоят из аритмических нарушений, затрудненное дыхание, возможно, даже удушье, после переедания (грыжа пищевода большого размера).
Более редко можно встретить заворот желудка, при котором наблюдается сниженное кровоснабжение, сопровождаемое острой болью. В некоторых случаях, более драматических возникает некроз желудка, вторичный момент, который требует дальнейшей реконструкции всего желудка.
Лечение
Для всех типов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не существует другого лечения помимо хирургии. Даже в этой патологии, как и при многих других, минимальная хирургическая операция – лапароскопия, оттеснила традиционную. На самом деле длинные разрезы грудной клетки или брюшной полости, необходимы для операций, были заменены 4-5 лапароскопическими отверстиями.
Суть операции заключается в репозиции желудка, удалении мешка, что окружает грыжу и который расположен на месте позади сердца, в сочетании с плеврой и перикардом.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы должна быть закрыта, и для этого можно использовать шов с не рассасывающимися нитями, которые более прочные, в некоторых случаях, добавляется сетки с биосовместимым материалом. Эта сетка не всегда является необходима.
Хирургическое решение этой проблемы является весьма эффективным и результат заметен сразу, и пациент уже на следующий день после операции может определить результат. Особенно если это связано с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Однако после операции пациенту строго запрещается на протяжении следующих двух-трех месяцев, любые упражнения, которые могут вызвать рецидив грыжи. Также пациенту не рекомендуется набирать в весе.
