I tumori (polipo e carcinomi) del colon retto

Il tumore del colon-retto per la sua frequenza è considerato uno dei big killer del XXI secolo. Nei paesi occidentali rappresenta il terzo tumore maligno per incidenza e mortalità, dopo quello della mammella nella donna e quello del polmone nell’uomo.

La maggior parte dei tumori del colon-retto deriva dalla trasformazione in senso maligno di polipi, ovvero di piccole escrescenze, di per sé benigne, dovute al proliferare delle cellule della mucosa intestinale. Non tutti i polipi hanno questa caratteristica: alcune varianti infatti (polipi infiammatori ed amartomatosi o giovanili) non hanno tendenza alla trasformazione, mentre quelli adenomatosi si cancerizzano con una frequenza proporzionale alle dimensioni.

Il carcinoma colo-rettale ha un’incidenza differente a seconda della sede: il31% dei casi colpisce il primo tratto (cieco, colon ascendente e metà destra del colon traverso) mentre il 47% quello distale. Elevata è la frequenza con cui è colpito il solo retto (32%), considerato anche che si tratta di un segmento breve, lungo appena 15 cm.

I fattori di rischio del carcinoma colo-rettale

I tumori del colon-retto hanno un’incidenza maggiore in certi gruppi familiari, anche se non si può parlare di ereditarietà, tranne che nei casi di poliposi adenomatosa familiare, alla cui base c’è un vero difetto genetico.

Altri fattori di rischio sono soprattutto alimentari, in presenza di diete ipercaloriche, ricche di grassi animali e povere di fibre. Al contrario è dimostrato come le diete prevalentemente vegetariane o comunque con un ridotto apporto di carni rosse, abbiano un’azione preventiva.

Quali sono i sintomi?

La sintomatologia è spesso tardiva e può consistere in dolore addominale, difficoltà ad andare di corpo, con modificazioni delle proprie abitudini. Ad esempio una stitichezza ostinata che compare in un paziente con abitudini regolari, può far sospettare la presenza di una neoplasia, come allo stesso modo va considerata sospetta una diarrea che diviene cronica. Alcuni pazienti affetti da carcinoma dell’ultima parte del retto lamentano la difficile emissione di feci che hanno un aspetto “a matita o a nastro”.

Altro sintomo presente frequentemente è il sanguinamento. Il paziente osserva l’emissione di sangue insieme alle feci, completamente od in parte coagulato. È infatti possibile effettuare un test per la diagnosi precoce ricercando il sangue occulto nelle feci.

Altri sintomi possono essere il calo del peso, la diminuzione dell’appetito, la nausea od episodi di vomito.

Diagnosi

La diagnosi è fatta principalmente per mezzo della colonscopia, associata o meno al clima opaco od alla colonscopia virtuale; una volta che l’esame istologico abbia dimostrato la confermato la diagnosi, deve essere sempre eseguita una TAC total body, associata nei tumori del retto alla risonanza magnetica. Attualmente maggior informazioni si ottengono dall’uso della PET-Tac.

Esistono dei marcatori sanguigni che possono indicare la presenza di malattia e cono il CEA ed il Ca-19.9. Esistono anche dei marcatori in grado di predire l’efficacia della terapia, soprattutto di quella “biologica”, chiamata test di RAS.

Come si cura?

La cura del cancro del colon retto è principalmente chirurgica, seguita dalla terapia medica (chemioterapica ed immunoterapica). Nel cancro del retto, in relazione a quanto la malattia sia sviluppata, la chirurgia può essere preceduta dalla radio e chemioterapia (trattamento neoadiuvante).

In cosa consiste la chirurgia del cancro del colon retto?

Il trattamento chirurgico prevede che sia asportato il tratto di colon malato, con un ampio margine di sicurezza rispetto alla sede del tumore, e tutti i linfonodi ed i vasi che interessano quella zona. Ad esempio se il tumore è localizzato a destra, vicino all’appendice, è necessario portar via tutto il colon destro, con i i linfonodi che si trovano in prossimità di arterie e vene destinate a quel tratto; sarà poi necessario anastomizzare, cioè ricucire, l’intestino tenue al colon rimasto. Allo stesso modo nei tumori della parte sinistra del colon (discendente e sigma) si rende necessaria l’asportazione in blocco della parte sinistra del colon, dei vasi e dei linfonodi .

Discorso a parte per i tumori che insorgono negli ultimi 15 cm dell’intestino crasso, il retto. In questo caso è necessario un accurato studio preparatorio per stabilire la distanza del tumore dallo sfintere anale. Se questa fosse troppo breve, sarebbe necessario asportare in blocco l’intestino e gli sfinteri, condannando il paziente ad evacuare le feci in un sacchetto per sempre. Attualmente, però, è possibile salvare lo sfintere sia sottoponendo il paziente ad un trattamento radiante e chemioterapia pre-operatorio, sia impiegando sofisticati sistemi di dissezione chirurgica, in laparoscopica o con il robot, che permettono di asportare radicalmente il tumore lasciando indenne lo sfintere.

In alcuni casi non è possibile salvare lo sfintere, perché il tumore è troppo basso ed infiltra lo sfintere stesso. Quindi sarà necessaria l’asportazione del retto e dell’ano e la creazione di una colostomia.

In altri casi è necessario praticare l’intervento in due tempi, perché è presente un’occlusione intestinale od un sanguinamento. Nel primo tempo si asporterà il tumore e si creerà una collosissima e nel secondo si ricollegherà l’intestino.

Dopo la chirurgia?

La gravità del carcinoma del colon retto viene misurata in quattro stadi. A seconda dello stadio, l’oncologo deciderà se procedere ad una terapia postoperatoria oppure a controlli.

Anche stadi consideratifino a qualche anno fa non più suscettibili di terapia, come nel caso delle metastasi epatiche, attualmente dispongono di un trattamento; infatti l’integrazione tra radioterapia e terapie oncologiche moderne unite all’impiego delle moderne tecnologie di radiologia interventistica (radiofrequenza, chemio-embolizzazione), danno spazio al trattamento chirurgico delle metastasi stesse, con percentuali di successo a distanza veramente considerevoli ed impensabili fino a poco tempo fa.

La chirurgia laparoscopica

La chirurgia laparoscopica non solo permette di eseguire questi interventi nella maniera oncologicamente più corretta, come descritto sopra, ma, grazie all’ingrandimento delle immagini ed alla possibilità di raggiungere con la telecamera zone altrimenti poco visibili, rende la dissezione più precisa e meticolosa.

La classica incisione mediana, che normalmente si estende dal pube allo sterno, viene sostituita da 4 incisioni di massimo 10 mm l’una e da un’incisione, per l’estrazione dell’organo, equivalente a quella dell’appendicectomia.

La possibilità di eseguire dissezioni estese e ricostruzioni della continuità intestinale con dispositivi altamente tecnologici e sempre più sicuri, ha ridotto ormai la necessità di ricorrere alla colostomia definitiva (sacchetto in cui si svuotano le feci), che viene impiegata, talvolta, solo come metodo per mettere temporaneamente a riposo un tratto di intestino. Il ridotto ricorso alle colostomie definitive, rispetto ad un tempo, è legato anche all’impiego di terapie complementari (radio-chemioterapia preoperatoria) che consentono di ridurre l’estensione della neoplasia e di salvare lo sfintere anale. Per intenderci, nei tumori molto vicini allo sfintere anale è necessario lasciare un tratto di circa 2 cm di intestino sano per garantire che l’asportazione del tumore sia avvenuta radicalmente; applicando la radio-chemioterapia preoperatoria si riduce la grandezza del tumore stesso riuscendo a recuperare tessuto sano verso lo sfintere, che sarà così salvato durante l’intervento chirurgico. Per applicare questa tecnica, soprattutto in laparoscopia, è necessaria molta esperienza con questo tipo di chirurgia, anche perché l’anastomosi avviene proprio a livello dell’ano (anastomosi colo anale).

Per ridurre il disagio anche della semplice stomia temporanea il chirurgo può eseguire una “ghost ileostomy” od ileostomia fantasma; questa consiste nel circondare un’ansa intestinale, opportunamente scelta, con un sottile laccio di plastica che viene fatto fuoriuscire attraverso la cute. Qualora vi fosse la necessità di confezionare una ileostomia, il chirurgo userà questo piccolo laccio come guida per estrarre in anestesia locale l’ansa intestinale prescelta.

Come espresso da alcuni autori, il recupero più rapido da parte del paziente permette di iniziare prima eventuali terapie oncologiche postoperatorie, con i conseguenti benefici. Inoltre il ridotto dolore permette all’operato di alzarsi dal letto e camminare già il giorno successivo all’intervento, migliorando quindi i tempi di recupero muscolare, aspetto fondamentale del postoperatorio dei pazienti più anziani; il ridotto allettamento riduce inoltre la stasi polmonare, perché il paziente seduto od in piedi respira meglio, con conseguente diminuzione delle complicanze respiratorie. Anche l’attività intestinale riprende velocemente e il paziente riesce ad alimentarsi già dopo un paio di giorni, ripristinando quindi il proprio equilibrio idrico e metabolico.

Tanti risultati sono stati ottenuti in questi anni per rendere più sopportabile la chirurgia negli interventi maggiori, ma solo negli ultimi 10 anni, con l’adozione di tecniche anestesiologiche mirate, antidolorifiche postoperatorie e di chirurgia mini invasive, si è quasi raggiunto il concetto di “chirurgia senza dolore”.