Cisti e tumori del fegato
Il fegato è un organo molto voluminoso posto nella parte superiore destra dell’addome, con molteplici funzioni, sia depurative che di produzione di sostanze chimiche nobili, come le proteine.
Il sangue che giunge ad esso proviene direttamente dall’intestino, attraverso la vena porta, e contiene sostanze nutritive che devono essere successivamente elaborate dal fegato stesso fino a che non siano pienamente utilizzabili dall’organismo.
Quest’organo, che è in grado di rigenerarsi dopo essere stato parzialmente asportato – quindi di ricrescere – è però facilmente soggetto a malattie e traumi.
Cisti epatiche
Si tratta di cavità tondeggianti di dimensioni anche enormi, oltre i 15-20 cm di diametro, che possono avere origini diverse.
Cisti congenite
Dette anche disontogenetiche, derivano da malformazioni nello sviluppo del fegato; sono presenti già alla nascita e si possono ingrandire successivamente.
Cisti sierose semplici
Sono dovute ad un’anomalia dell deflusso linfatico intraepatico; sono raccolte di un liquido limpido come acqua, che possono però essere multiple, di grandi dimensioni e localizzate in aree del fegato tali da provocare la compressione di organi vicini, in particolare lo stomaco, il duodeno e le vie biliari. In questo caso è necessario il loro trattamento chirurgico, che viene effettuato in laparoscopica e consiste nell’asportazione di parte della parete della cisti, che si svuoterà lasciando uno spazio che verrà poi riempito dal fegato in ricrescita.
In altri casi le cisti epatiche sono numerosissime al punto da ridurre il volume complessivo del fegato, per compressione dello stesso. Anche in questo caso l’indicazione chirurgica è netta, con approccio laparoscopico.
Cisti da echinococco
Le cisti da echinococco sono conseguenza dell’infestazione da parte di un parassita, l’echinococcus granulosus. Tale parassita, prima diffusissimo nella popolazione, soprattutto nelle campagne, attualmente colpisce più raramente l’uomo per via delle vaccinazioni fatte agli animali; essi, ammalandosi, contagiavano l’uomo, come la pecora o, ne erano il semplice mezzo di trasporto, come il cane.
Le cisti epatiche sono solitamente asintomatiche finché sono piccole; successivamente provocano dolore e disturbi legati alla compressione degli organi vicini. In alcuni casi il riscontro è occasionale, alla visita dell’addome o durante un’ecografia.
Per precisarne meglio l’origine si ricorre alla TC con mezzo di contrasto, all’ ecografia sempre con mezzo di contrasto ed alla risonanza magnetica.
Nel sospetto di una cisti di echinococco si dovranno effettuare una serie di test che dimostrino la presenza di anticorpi; prima di procedere alla chirurgia sarà necessario uccidere il parassita.
Il carcinoma epatocellulare
Si tratta di una neoplasia molto diffusa, che colpisce prevalentemente tra i 50-60 anni, soprattutto i maschi e generalmente insorge su fegato già malato sia per epatiti, soprattutto C, che per cirrosi.
Se nel recente passato questa neoplasia era considerata rapidamente letale, allo stato attuale la possibilità di integrare vari trattamenti chemioterapici, di radiologia interventistica e chirurgici, ripetibili nel tempo, hanno fortemente migliorato la prognosi.
Le metastasi epatiche
Si tratta di tumori maligni derivanti dall’impianto nel fegato di cellule provenienti da una neoplasia originante in un altro organo, anche lontano. Quindi possono comparire anche successivamente all’asportazione, apparentemente radicale, di un tumore. Anche per le metastasi epatiche vale il discorso della possibilità di trattamento combinato di chirurgia, chemioterapia e tecniche di radiologia interventistica (chemio-embolizzazione, trattamento con radiofrequenza, alcoolizzazione).
Come è ormai standardizzato in oncologia, anche per il trattamento delle metastasi e dei tumori primitivi del fegato l’esito del trattamento è condizionato dall’applicazione di protocolli e schemi terapeutici personalizzati.
La chirurgia laparoscopica del fegato
La chirurgia del fegato ha richiesto sempre grandi incisioni, sia per le dimensioni dell’organo che per la scarsa accessibilità, essendo lo stesso posto in una sede profonda.
Attualmente questa tendenza sta subendo una lenta inversione con l’applicazione più estesa della laparoscopica, anche in abbinamento ad altre tecniche mini-invasive come la radiofrequenza.
La laparoscopia, invece, porta l’occhio dell’operatore vicino alla zona da operare e con lunghi strumenti permette, oggi, di eseguire interventi anche estremamente demolitivi senza ricorrere a grandi tagli.
Si avvale in questo di alcuni nuovi strumenti, quali il bisturi ad ultrasuoni, il dissettore a radiofrequenza e nuove sostanze in grado di arrestare sanguinamenti importanti anche al solo contatto con il tessuto.
Nelle cisti disontogenetiche e nelle cisti sierose il trattamento consiste nella apertura della cisti e nel suo drenaggio; infatti, una volta diminuita la compressione sul fegato, questo riprenderà ad espandersi fino ad occupare tutto lo spazio che prima era riempito dal liquido cistico.
Nel caso delle cisti da echinococco si renderà necessario asportare anche le membrane che formano la parete della cisti, avendo cura che il liquido in esse contenuto non venga a contatto con il peritoneo, per evitare pericolose reazioni allergiche.
Più complesso è il trattamento dei tumori del fegato.
Negli epatocarcinomi la diffusione della laparoscopia non è ancora molto diffusa, date le dimensioni del fegato da asportare: generalmente si tratta di metà dell’organo (epatectomia destra o sinistra), ed i benefici sono ancora da dimostrare.
Diverso è il trattamento delle metastasi epatiche: queste che fino a qualche anno fa erano considerate una condizione di inoperabilità per molti tumori, attualmente vengono affrontate con un approccio multidisciplinare che deve prenderne in considerazione:
- La sede del tumore primitivo;
- La presenza di metastasi ad altri organi;
- Il numero e la sede delle metastasi epatiche;
- Le terapie mediche già effettuate;
- La presenza o meno del tumore primitivo.
Valutato quanto sopra, il chirurgo, l’oncologo, il radioterapia ed il radiologo interventista dovranno stabilire i tempi e la sequenza dei trattamenti, abbinando spesso più terapie; ad esempio chemioterapia + metastasectomia laparoscopica + termoablazione, in sequenza.
